Жалобы: на першение в горле, изжогу после еды, при физическом напряжении, наклонах
и в горизонтальном положении; отрыжку кислым содержимым; боли за грудиной,
дискомфорт во время приема пищи, усиливающиеся при наклонах и в горизонтальном
положении; прогрессирующую слабость.
Анамнез заболевания
Болеет более 15 лет, беспокоят изжога и отрыжка кислым содержимым. К врачу не
обращалась, для купирования использовала гевискон по 1-2 мерные ложки, с
непродолжительным эффектом. В течение последних 3 месяцев изжога приобрела
постоянный характер, появились вышеописанные боли за грудиной. Прием антацидных
препаратов без эффекта.
Анамнез жизни
Росла и развивалась соответственно возрасту.
Работает кассиром более 15 лет. Замужем, имеет сына.
Перенесённые заболевания: ОРВИ, хронический бронхит, хр.холецистит, хронический
гастрит.
Беременности — 2, роды- 1.
Перенесенные операции: отрицает.
Наследственность: отец страдал язвенной болезни желудка, ГБ, по материнской линии
наследственность отягощена по сердечно-сосудистым заболеваниям (ИБС, ГБ).
Аллергоанамнез не отягощен.
Вредные привычки: курит с 20 лет (15 сигарет в день) ИК 15 пачка/лет, часто
присутствуют в рационе копченные изделия, шоколад, кофе, газированные напитки,
режим питания нарушен: основной прием пищи в вечерние часы, перед сном.
Объективно:
Рост — 162 см, Масса тела – 68 кг, индекс массы тела – 25,91 кг/м2,
Общий осмотр: Положение больного активное. Состояние удовлетворительное.
Температура тела 36,6°С. Сознание ясное. В контакт вступает легко. Эмоциональная
лабильность не выражена. Гиперстенического телосложения. Кожные покровы и видимые
слизистые бледно-розовые. Склеры обычной окраски. Зев розовый, гиперемирован,
миндалины не гипертрофированы, налётов на них нет. Периферические лимфоузлы не
увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Костная система развита
удовлетворительно. Суставы визуально правильной конфигурации, подвижные во всех
плоскостях, мышечныя система без патологии. Периферических отеков нет.
Дыхательная система: Грудная клетка гиперстенической формы, симметричная.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Дистанционные хрипы не
слышны. Частота дыханий 16 в минуту. Голосовое дрожание не изменено. Перкуторный
звук ясный легочный. Аускультативно – дыхание над легкими везикулярное, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система: Верхушечный толчок на глаз не определяется. Границы
сердца правая – на 1 см. от правого края грудины в 4-м межреберье, левая – на +1 см.
кнутри от левой средне- ключичной линии в 5-м межреберье, верхняя – на 3-м межреберье
по окологрудинной линии. Тоны сердца ясные, ритм правильный с ЧСС 88, пульс 88 уд. в
мин. Побочные сердечные шумы -не выслушиваются. АД 120\70 мм рт. ст. (D=S).
Пищеварительная система: Язык сухой, обильно обложен белым налетом. Живот
округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот напряжен,
болезненный в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень — не увеличена.
Стул регулярный, оформленный.
Мочевыделительная система: область почек визуально без особенностей. Почки не
пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание
свободное, не учащено.
Рекация Грегерсена — положительная.
Электрокардиограмма: Ритм синусовая тахикардия, ЧСС 90 уд/мин. ЭОС вертикальная.
Эзофагогастродуоденоскопия:
Пищевод свободно проходим, на слизистой оболочке дистального отдела пищевода
определяются множественные участки гиперемии со сливающимися эрозиями,
занимающими около 50% окружности пищевода, которые легко кровоточат при
прикосновении. В просвете желудка незначительное количество слизи. Перистальтика
равномерная. Кардиальный отдел желудка: слизистая оболочка розовая, кардия смыкается
не полностью. Складки по большой кривизне желудка и в теле желудка не изменены,
слизистая оболочка гиперемирована. Угол желудка дифференцируется, слизистая розовая,
гладкая. В антральном отделе слизистая гиперемирована, множественные эрозии,
привратник сомкнут, проходим аппаратом. Луковица двенадцатиперстной кишки
округлая, в просвете ее содержимого нет. Слизистая оболочка луковицы и
постбульбарных отделов без патологии. Зона БДС не изменена. Быстрый уреазный тест —
положительный.
При проведении рН- метрии рН<1,5. Выполнена биопсия вокруг зоны поражения.
Результаты гистологии биопсийного материала: увеличение высоты дермальных
сосочков, утолщение базального слоя, отек слоев эпителия, лимфоидная, гранулоцитарная
инфильтрация, большое количество эритроцитов. Атипичные клетки не обнаружены.
Колоноскопия:
Заключение: видимые слизистые оболочки не изменены, опухолевых образований не
выявлено.
УЗИ органов брюшной полости:
Печень: визуализация удовлетворительная, расположение обычное, капсула не утолщена,
размеры толщина правой доли 128 мм., левой доли 70 мм., контуры ровные, четкие,
эхогенность средняя, эхоструктура неоднородная, сосудистый рисунок не изменен,
печеночные вены не расширены, внутрипеченочные желчные протоки не расширены,
желчные ходы не расширены, объемные образования не обнаружены.
Желчный пузырь: визуализация удовлетворительная, положение типичное, форма
обычная, размеры 78*35 мм., контуры неровные, нечеткие, стенка утолщена 4,8 мм.,
объемные образования не обнаружены, общий желчный проток не расширен.
Поджелудочная железа: визуализация удовлетворительная, размеры головки 32 мм., тело
20 мм., хвост 17 мм., контуры ровные, нечеткие, эхоструктура однородная, вирсунгов
проток не расширен, объемные образования не обнаружены.
Селезенка: визуализация удовлетворительная, расположение обычное, размеры не
увеличены, контуры ровные, четкие, эхоструктура однородная, эхогенность обычная,
сосуды без признаков деформации и дилатации.
Лабораторно-инструментальные методы обследования:
Общий анализ крови:
Показатель Результат Норма
Эритроциты (RBC), *1012/л 3,7 М 4,4 – 5,0/ Ж 3,8 – 4,5
Гемоглобин (Hb), г/л 88 М 130 – 160/ Ж 120 — 140
Гематокрит (HCT), % 32 М 39 – 49/Ж 35 — 45
Цветовой показатель (ЦП) 0,79 0,8 – 1,0
Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) 72 80 -100
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) 20 26 — 34
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл 34,8 32,0 – 37,0
Ретикулоциты (RET),%о 10 2 – 12
Тромбоциты (PLT), *109/л 210 180 — 320
Лейкоциты (WBC), *109/л 7,6 4 — 9
Лейкоцитарная формула
Нейтрофилы палочкоядерные, % 4 1-6
Нейтрофилы сегментоядерные, % 58 47 — 72
Эозинофилы, % 2 1 — 5
Базофилы, % 0 0 — 1
Лимфоциты, % 34 19 — 37
Моноциты, % 2 2 – 10
СОЭ, мм/ч 15 М 2 – 10/ Ж 2 -15
Биохимический анализ крови:
Показатель Результат Норма
Общий белок 67,0 65-85 г/л
Альбумин 38,0 35-50 г/л
Общий билирубин 15,0 5-21 мкмоль/л
Прямой билирубин 2,0 0-5 мкмоль/л
Непрямой билирубин 12,0 0-16,5 мкмоль/л
Креатинин 54,0 44 – 115 мкмоль/л
Мочевина 5,2 2,5 – 8,3 ммоль/л
Мочевая кислота 376 120-430 мкмоль/л
Холестерин общий 4,9 3,3 – 5,8 ммоль/л
Глюкоза 5,5 3,5 – 6,2 ммоль/л
Сывороточной железо 6,2 10,7-32,2 мкмоль/л
АСТ 36 15-40 Ед/л
АЛТ 34 10-40 Ед/л
СРБ 9,0 <3,0 мг/л
ОЖСС 78 45-69 мкмоль/л
Ферритин 10,0 22-180 мкг/д
Общий анализ мочи:
Показатель Результат
Цвет желтый от сол.жел. до темно-жел.
Прозрачность прозрачная прозрачный
Удельный вес 1020 от 1012-1022
Белок отрицательный 0 — 0,033 г/л
Уробилин отрицательный 0-35 мкмоль/л
Лейкоциты 5-6 в п/зр. до 6 в п.з.
Эритроциты ед. в п/зр. до 3 в п.з.
Цилиндры отрицательный отриц./един.в п.з.
Эпителий 3-4 в п.зр. до 10 в п.з.
Бактерии отрицательный отрицательный
Слизь отрицательный отрицательный
Соли отрицательный отрицательный
Сформулируйте развернутый клинический диагноз.
Нарисуйте схему патогенеза заболевания применительно к данному пациенту.